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ESC2019丨持续性AF消融应何去何从

文章作者:来源:www.kuisparlay.com时间:2019-09-12



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  编者按:与阵发性心房颤动(AF)相比,肺静脉电隔离(PVI)对持续性AF的效果相对较差。既往指南推荐“对于持续性AF,应在PVI基础上广泛基质改良如复杂心房碎裂电位(CFAE)消融及线性消融”。但近年来多项有关PVI与广泛消融的对比研究结果并不一致,目前ESC指南强调不推荐首次手术时常规进行广泛消融。关于持续性AF患者,PVI及广泛消融对于复发的预防作用是否真有差异?在ESC 2019年会的最新科学研究心房颤动专场上,日本Sakurabashi Watanabe医院的Koichi Inoue教授分享了EARNEST-PVI研究的最新结果,为临床实践中持续性心房颤动患者的消融策略选择提供重要讯息。

  

  日本Sakurabashi Watanabe医院 Koichi Inoue教授

  研究背景与目的

  日本全国性的导管消融注册研究显示,2017年7月~2018年8月期间,初始导管消融治疗的持续性AF患者中,PVI、心房线性消融及CFAE消融的应用率分别为98.4%、34.2%和6.1%。由此来看,现实临床实践中单纯PVI治疗仍是持续性AF消融治疗的主要选择。EARNEST-PVI研究旨在探讨对于持续性AF患者,与广泛消融相比,单纯PVI预防复发的疗效及安全性,为临床实践中该类患者的消融治疗策略选择提供重要依据。

  研究方法

  该前瞻性、多中心、随机、开放标签、非劣效性研究临床试验,在除外长病程(≥5年)、超声心动图显示左房直径≥50 mm、CT或MRI显示左房容积≥200 ml、瓣膜性AF、有心脏手术史、接受透析治疗、伴有心力衰竭及年龄研究结果

  研究于2016年3月~2017年9月共计入选512例持续性AF患者,其中,共计15例患者未行手术。剩余497例患者中,单纯PVI组和PVI 广泛消融组分别有249例和248例。随访期间,共计1例死亡,18例失访。进一步分析发现,与单纯PVI组相比,PVI 广泛消融组AF持续时间更长、更多病程较长;手术时间更长、消融所应用的能量更强、持续时间更长。关于主要终点,单纯PVI组及PVI 广泛消融组应用或不应用AADs的情况下AF/AF的无复发率分别为71.3%和78.3%(见下图);与PVI 广泛消融组相比,单纯PVI组的HR为1.56(95%CI:1.10~2.24,非劣效性P值=0.3062),未达到预设的非劣效性界值(1.43)。进一步对PVI 广泛消融组进行亚组分析(PVI 线性消融组、PVI CFAE消融组)所获得的结果与上述结果相似。安全性方面,两组患者并无显着差异。

  

  研究结论及意义

  该研究未能证明“有关预防持续性AF患者AT/AF复发,单纯PVI不利于PVI 广泛消融”。鉴于研究为非劣效性设计,其也无法证明PVI 广泛消融优于单纯PVI。尽管该研究无法从统计学角度得出两种消融策略孰优孰劣的结论,但提示“与单纯PVI相比,PVI 广泛消融结局更好”。

  但该研究存在一定局限性。首先,对比既往开展的相关研究可见,该研究中患者的AT/AF复发率明显更低。这提示,该研究可能低估两组患者的AT/AF复发率。不过好在研究中的复发率仍低于研究预设的40%。其次,研究中基质改良决策由主治医生决定。再次,研究中PVI 广泛消融的手术存在一定异质性。最后,两组患者特征的差异也可影响研究结局。因此,未来,有必要进一步研究确定持续性AF患者的最佳消融策略。

  

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